Con la pubblicazione delle linee guida organizzative contenenti il “Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare”, entra nel vivo la riforma dell’assistenza territoriale prevista dal PNRR.
Con la pubblicazione del provvedimento, già firmato lo scorso 29 aprile dal Ministro Roberto Speranza dopo aver ottenuto il parere favorevole da parte della Conferenza Stato Regioni, è stato raggiunto l’obiettivo, “EU M6C1 – 4 Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare” che fa parte della Missione 6 (Salute), Componente 1 – Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.
Questo provvedimento fornisce le linee guida organizzative per l’attuazione dei servizi di telemedicina nel setting domiciliare.
Il modello digitale si sviluppa nell’individuazione di processi innovativi di presa in carico del paziente a domicilio e la valorizzazione della collaborazione multiprofessionale e multidisciplinare.
Tutto ciò, in coerenza con il potenziamento dell’assistenza territoriale previsto dalla Milestone M6C1, in particolare con la finalizzazione del principio di “casa come primo luogo di cura”.
Gli elementi fondamentali della riorganizzazione dell’assistenza territoriale
- la Casa della Comunità (CdC) che consente di contare sulla presenza medica h24 o h12 e di altri professionisti sanitari a seconda della connotazione hub&spoke;
- il MMG/PLS, che nel nuovo assetto organizzativo delle cure primarie svolge il ruolo di responsabile clinico del rapporto di cura;
- la Centrale Operativa Territoriale (COT) che fa da coordinatore della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali;
- l’Infermiere di Famiglia o di Comunità (IFoC) che facilita e monitora i percorsi di presa in carico e di continuità dell’assistenza in integrazione con le altre figure professionali del territorio, utilizzando anche strumenti digitali e di telemedicina;
- l’Unità di Continuità Assistenziale (UCA) che supporta i professionisti responsabili della presa in carico del paziente e della comunità, e opera sul territorio di riferimento anche attraverso l’utilizzo di strumenti di telemedicina;
- la rete di Cure palliative in cui è inserito anche il setting domiciliare.
Le strutture e i professionisti sopra citati operano al fine di garantire le componenti fondamentali del modello organizzativo domiciliare, quali:
a) il servizio di assistenza domiciliare, che garantisce la continuità dell’assistenza nelle modalità indicate dalla normativa nazionale e regionale vigente;
b) la pianificazione degli accessi domiciliari, sviluppata nell’arco dell’intera settimana secondo quanto previsto dalla predetta normativa tenendo conto della complessità clinico-assistenziale dei pazienti;
c) il servizio di cure domiciliari integrato con prestazioni di telemedicina da remoto.
L’attivazione di un “percorso di telemedicina” potrà avvenire…
- dal setting domiciliare. Tutti gli attori dell’assistenza territoriale (ognuno per le proprie competenze) possono individuare e proporre l’utilizzo di strumenti di telemedicina utile all’integrazione delle cure domiciliari.
Possono farlo in modo diretto oppure, qualora necessario, previa valutazione in sede di Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM).
E anche avvalendosi, a seconda del modello organizzativo locale, della Centrale Operativa dell’ADI, ove presente, e della COT. Quest’ultima modalità è opportuna quando si renda necessario l’intervento di diversi operatori ed il raccordo tra più servizi e setting; - dal setting di ricovero. Il personale della struttura, o il medico, in raccordo con il case manager della procedura di dimissione a ravvedere la possibilità di prosecuzione delle cure attraverso interventi domiciliari anche supportati da servizi di telemedicina.
Nel caso la presa in carico consigli interventi complessi ed in team multidisciplinare e/o multiprofessionale, si potrà valutare il caso in sede di UVM.
L’Unità di Valutazione Multidimensionale potrà anche essere realizzata coinvolgendo da remoto i professionisti, nella definizione del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI), in stretta collaborazione con il MMG/PLS dell’assistito, ed eventualmente il Piano Riabilitativo Individuale (PRI).
Il modello prevede anche una rivalutazione periodica dell’idoneità del paziente a poter fruire di prestazioni e servizi in telemedicina. La valutazione avrà cadenza adeguata al percorso di cura e alle prospettive di evoluzione delle condizioni di fragilità dell’assistito.
Il PAI presenterà servizi e prestazioni che potranno essere erogati in telemedicina. Anche gli interventi assistenziali più semplici potrebbero essere integrati con occasionali interventi di telemedicina (es. teleconsulenza medico-sanitaria) per decisioni cliniche contingenti coordinate tra professionisti.
Nel complesso i sistemi informativi dovranno consentire l’incontro virtuale dei professionisti e dare la possibilità di generare i diversi piani di cura in formato digitale, in modo che possano essere inseriti, condivisi, consultati e aggiornati nel FSE dell’assistito.
Infine, un ruolo strategico sarà assicurato dalla domotica che consentirà l’uso intelligente delle tecnologie e delle strumentazioni mediche presso l’assistito.
